Iprateroli-syntyperäinen - Ohjeet, Inhalaatiohakemus, Hinta, Arvostelut

2024 Kirjoittaja: Rachel Wainwright | [email protected]. Viimeksi muokattu: 2023-12-15 07:39

Iprateroli-kotoisin

Ipraterol-native: käyttöohjeet ja arvostelut

1. Vapauta muoto ja koostumus
2. Farmakologiset ominaisuudet
3. Käyttöaiheet
4. Vasta-aiheet
5. Levitysmenetelmä ja annostus
6. Haittavaikutukset
7. Yliannostus
8. Erityiset ohjeet
9. Käyttö raskauden ja imetyksen aikana
10. Käytä lapsuudessa
11. Huumeiden vuorovaikutus
12. Analogit
13. Varastointiehdot
14. Apteekeista luovuttamisen ehdot
15. Arvostelut
16. Hinta apteekeissa

Latinankielinen nimi: Ipraterol-nativ

ATX-koodi: R03AL01

Vaikuttava aine: fenoteroli (fenoteroli), ipratropiumbromidi (ipratropiumbromidi)

Valmistaja: JSC Pharmstandard-Leksredstva (Venäjä); Nativa, OOO (Venäjä)

Kuvaus ja valokuvapäivitys: 7.8.2019

Hinnat apteekeissa: alkaen 209 ruplaa.

Ostaa

Inhalaatioliuos, syntyperäinen iprateroli

Native ipraterol on yhdistetty keuhkoputkia laajentava lääke.

Vapauta muoto ja koostumus

Lääke on saatavana inhalaatioliuoksen muodossa: kirkas neste, väritön tai siinä on vaalean keltainen sävy (20 ml kukin tummissa lasipulloissa, joissa on sisäänrakennettu polyetyleenipisara, 1 injektiopullo pahvilaatikossa ja ohjeet Ipraterol-native -valmisteen käytöstä).

1 ml liuosta sisältää:

vaikuttavat aineosat: ipratropiumbromidimonohydraatti - 0,261 mg (vastaa 0,25 mg ipratropiumbromidia); fenoterolihydrobromidi - 0,5 mg;
apukomponentit: sitruunahappomonohydraatti, natriumedetaatti, natriumbentsoaatti, natriumhydroksidi (happamuus 3,2), injektionesteisiin käytettävä vesi.

Farmakologiset ominaisuudet

Farmakodynamiikka

Ipraterol-natiivi on keuhkoputkia laajentava lääke, joka sisältää kahta komponenttia, joilla on keuhkoputkia laajentavaa vaikutusta: m-antikolinerginen salpaaja - ipratropiumbromidi ja selektiivinen beeta ₂ -adrenomimeetti - fenoteroli.

Inhalaatioliuoksen Ipraterol-natiivi keuhkoputkia laajentava vaikutus saavutetaan seurauksena m-antikolinergisen salpaajan ja beeta ₂ -adrenomimeetin vaikutuksesta erilaisiin farmakologisiin kohteisiin. Vaikuttavat aineet täydentävät toistensa vaikutusta tehostavat antispasmodista vaikutusta keuhkoputkien lihaksiin. Yhdistetty koostumus tarjoaa laajan valikoiman lääkeaineen terapeuttista vaikutusta bronkopulmonaalisiin patologioihin, joihin liittyy hengitysteiden supistuminen, mikä mahdollistaa halutun vaikutuksen käytettäessä pienempää beeta-adrenergisen komponentin annosta. Ipratropiumbromidin ja fenoterolin yhdistelmän avulla voit valita yksilöllisen tehokkaan annoksen, mikä vähentää merkittävästi sivuvaikutusten riskiä.

Koska lääkkeen vaikutus akuutin keuhkoputkien supistumisen hoidossa kehittyy nopeasti, sitä käytetään tehokkaasti bronkospasmin akuuttien kohtausten hoitoon.

Ipratropiumbromidi

Ipratropiumbromidi on kvaternaarinen ammoniumjohdannainen, jolla on voimakas antikolinerginen (parasympatolyyttinen) vaikutus. Aineella on masentava vaikutus vagus-hermon aiheuttamiin reflekseihin, mikä vaikuttaa siten vagushermon päistä vapautuvaan asetyylikoliinivälittäjään. Antikolinergit estävät kalsiumionien solunsisäisen tason nousun, joka tapahtuu asetyylikoliinin ja keuhkoputkien sileiden lihasten muskariinireseptorien vuorovaikutuksen seurauksena. Kalsiumionien vapautuminen liittyy epäsuorasti toissijaisten välittäjien järjestelmään, mukaan lukien ITP (inositolitrifosfaatti) ja DAG (diasyyliglyseroli).

Hengitettynä annettuna keuhkoputkien laajeneminen johtuu suurelta osin ipratropiumbromidin systeemisestä, mutta paikallisesta antikolinergisestä vaikutuksesta.

Sisäänhengityksen jälkeen merkittävää parannusta keuhkojen toiminnan potilailla, joilla on keuhkoputken liittyy krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus sairaudet (mukaan lukien krooninen keuhkoputkentulehdus, keuhkolaajentuma) tapahtuu ¹ / ₄ tunti. Pakotetun uloshengityksen tilavuus kasvaa 15% tai enemmän 1 sekunnissa ja huippuhengitysvirtausnopeudessa. Suurin vaikutus saavutetaan 1-2 tunnissa ja useimmilla potilailla se kestää 6 tuntia.

Ipratropiumbromidi ei vaikuta haitallisesti limakalvojen puhdistumaan, kaasunvaihtoon ja liman eritykseen hengitysteissä.

Fenoterolihydrobromidi

Fenoteroli - 1- (3,5-dioksifenyyli) -2- (para-hydroksi-a-metyylifenetyyliamino) etanoli, beeta ₂ -adrenoreseptoriadrenoagonisti. Terapeuttisina annoksina fenoteroli stimuloi beeta- _2- adrenergisiä reseptoreita valikoivasti, ja sen kiihottava vaikutus beeta- _1- adrenergisiin reseptoreihin ilmenee vain käytettäessä suuria annoksia.

Fenoterolin rentouttava vaikutus keuhkoputkien ja verisuonten sileisiin lihaksiin estää metakoliinin, histamiinin, allergeenien ja kylmän ilman vaikutuksesta tapahtuvien bronkospastisten reaktioiden kehittymisen. Sen estävä vaikutus tulehduksen ja keuhkoputkien tukkeutumisen välittäjien vapautumiseen syöttösoluista tapahtuu välittömästi levityksen jälkeen. Suurempien fenoteroliannosten käytön taustalla havaitaan mukosiliaarisen puhdistuman lisääntyminen.

Fenoterolin verisuonistoiminta, joka stimuloi sydämen beeta- _2- adrenergisiä reseptoreita, aiheuttaa lääkkeen beeta-adrenergisen vaikutuksen sydämen aktiivisuuteen, mikä lisää sydämen supistusten tiheyttä ja voimakkuutta. Kuten muut beeta-adrenergiset lääkkeet, suuret fenoteroliannokset voivat pidentää QTc-aikaa. Tämän ilmenemisen kliinistä merkitystä ei ole osoitettu.

Beeta-adrenergisten agonistien yleisin sivuvaikutus on vapina.

Farmakokinetiikka

Ipratropiumbromidi imeytyy hengitettynä erittäin heikosti hengitysteiden limakalvosta. Sen pitoisuus plasmassa voidaan määrittää vain käyttämällä erityisiä rikastusmenetelmiä tai suuria annoksia. Aineen systeeminen kokonais biologinen hyötyosuus inhalaation jälkeen on 7 - 28%. Koska ipratropiumbromidia käytetään terapeuttisina annoksina, sen pitoisuus plasmassa on 1000 kertaa pienempi kuin tämä indikaattori laskimonsisäisen tai oraalisen annon jälkeen.

Fenoterolin inhalaation myötä 10–30% saavuttaa alahengitysteiden (riippuen inhalaatiomenetelmästä ja käytetystä inhalaatiojärjestelmästä), loput nielevät ja joutuvat maha-suolikanavaan. Veriplasmassa inhalaation jälkeen saavutettujen fenoterolitasojen ja farmakodynaamisen käyrän "aika-vaikutus" välillä ei ole korrelaatiota. Keuhkoputkia laajentavan vaikutuksen kestoa ei tueta systeemisessä verenkierrossa vaikuttavan aineen suurilla pitoisuuksilla. Fenoterolin sisällyttämisen jälkeen noin 60% annoksesta imeytyy; maksimipitoisuuden (_Cmax) saavuttaminen veriplasmassa kestää 2 tuntia.

Kvaternaarisen typen johdannaisena ipratropiumbromidi liukenee huonosti rasva-aineisiin eikä kykene merkittävästi tunkeutumaan biologisten kalvojen läpi, ei kumuloidu.

Fenoterolin sitoutuminen plasman proteiineihin on 40–55%. Fenoteroli läpäisee istukan esteen muuttumattomana ja erittyy äidinmaitoon.

Ipratropiumbromidi metaboloituu maksassa muodostaen kahdeksan tunnettua ipratropiumin metaboliittia. Niiden yhteys muskariinireseptoreihin on vähäinen.

Fenoteroli metaboloituu maksassa. Sen biotransformaatio tapahtuu suolen seinämässä yksinomaan konjugoitumalla sulfaattien kanssa. Nielemällä lääkkeen määrällä inhalaation jälkeen ei ole käytännössä vaikutusta vaikuttavan aineen tasoon veriplasmassa.

Ipratropiumbromidin erittyminen tapahtuu pääasiassa suoliston kautta: muuttumattomana - noin 25% metaboliittien muodossa - loput.

Fenoteroli erittyy munuaisten ja suoliston kautta inaktiivisten sulfaattikonjugaattien muodossa.

Ipratropiumbromidin ja fenoterolin yhdistelmää sisältävän lääkkeen farmakokineettisiä parametreja iäkkäillä ja lapsilla, maksan ja / tai munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla, diabetes mellitusta sairastavilla potilailla ei ole tutkittu.

Käyttöaiheet

Liuoksen käyttö Ipraterol-native-inhalaationa on tarkoitettu kroonisten obstruktiivisten hengitystiesairauksien, mukaan lukien krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus, keuhkoastma, krooninen obstruktiivinen keuhkoputkentulehdus ilman emfyseemaa, ehkäisyyn ja oireenmukaiseen hoitoon.

Vasta-aiheet

Absoluuttinen:

takyarytmia;
hypertrofinen obstruktiivinen kardiomyopatia;
I raskauskolmanneksen;
yliherkkyys ipraterolille natiivien, muiden atropiinin kaltaisten aineiden ja apuaineiden vaikuttaville aineille.

Varovaisuudessa Ipraterol-native -inhalaatioliuosta tulisi määrätä potilaille, joilla on diabetes mellitus, sulkeutumiskulmaglaukooma, valtimoverenpainetauti, krooninen sydämen vajaatoiminta, aortan ahtauma, iskeeminen sydänsairaus, vakavat aivo- ja perifeeristen valtimoiden vauriot äskettäin (viimeisen kolmen kuukauden aikana) kärsineen sydänkohtauksen jälkeen sydänlihaksen liikatoiminta, feokromosytooma, virtsarakon kaulan tukkeuma, eturauhasen liikakasvu, kystinen fibroosi raskauden II - III kolmanneksella, imetyksen aikana ja alle 6-vuotiailla lapsilla.

Alkuperäinen iprateroli, käyttöohjeet: menetelmä ja annostus

Ipraterol-native on tarkoitettu käytettäväksi inhalaationa sopivilla sumuttimilla.

Hoito on tarpeen lääkärin valvonnassa (esimerkiksi sairaalassa). Kotona hoito on mahdollista vasta lääkärin kuulemisen jälkeen ja vain tapauksissa, joissa pienitoimiset nopeasti vaikuttavat beeta-agonistit eivät ole riittävän tehokkaita. Lisäksi inhalaatioliuosta voidaan suositella potilaille, jotka useista syistä eivät voi käyttää aerosolia inhalaatioon tai tarvittaessa määrätä suurempia annoksia.

Välittömästi ennen inhalaatiota määrätty lääkeannos laimennetaan 0,9-prosenttisella natriumkloridiliuoksella 3-4 ml: n kokonaistilavuuden saamiseksi. Valmistettu liuos tulee käyttää välittömästi. Natiivia ipraterolia ei tule käyttää suun kautta tai laimennettuna tislatulla vedellä.

Erilaiset kaupalliset sumutinmallit soveltuvat inhalaatioon. Seinähapen läsnä ollessa on suositeltavaa käyttää Ipraterol-native -virtausta virtausnopeudella 6–8 l / min. Voit hallita inhalaation kestoa valmiilla liuoksella.

Lääkäri valitsee annoksen erikseen ottaen huomioon inhalaatiomenetelmän ja sumuttimen tyypin. Hoito tulee aloittaa pienimmällä terapeuttisella annoksella.

Suositeltava Ipraterol-native-annos yli 12-vuotiaille nuorille ja aikuisille potilaille, mukaan lukien iäkkäät ja vanhukset:

akuutit bronkiaalisen astman kohtaukset: lievä ja kohtalainen hyökkäys - 20 tippaa (1 ml) per 1 inhalaatio; vaikea kohtaus (mukaan lukien tehohoitopotilaat) - jopa 50 tippaa (2,5 ml) per 1 inhalaatio, tehottomilla annoksilla kohtalaisten kohtausten kohdalla. Suurin yksittäinen annos on 80 tippaa (4 ml), päivittäinen annos on 160 tippaa (8 ml);
kurssi ja pitkäaikainen hoito: 20-40 tippaa (1-2 ml) per 1 inhalaatio, enintään 4 toimenpidettä päivässä;
kohtalainen bronkospasmi, keuhkojen tuuletus (apuvälineenä): alemman annostason tulisi olla 10 tippaa (0,5 ml) per 1 inhalaatio.

Suositeltava Ipraterol-native -annos 6–12-vuotiaille lapsille:

akuutit bronkiaalisen astman kohtaukset: 10-20 tippaa (0,5-1 ml) / 1 inhalaatio, vakavissa tapauksissa, kun oireita ei voida nopeasti lievittää, yksi annos voidaan nostaa 40 tippaan (2 ml) / 1 inhalaatio. Erityisen vaikeissa tapauksissa (40 tippaa tehotonta) on mahdollista käyttää 60 tipan (3 ml) enimmäisannosta yhtä inhalaatiota kohti vain lääkärin valvonnassa. Suurin päivittäinen annos on 80 tippaa (4 ml);
kurssi ja pitkäaikainen hoito: 10–20 tippaa yhtä inhalaatiota kohti, enintään 4 toimenpidettä päivässä;
kohtalainen bronkospasmi, ilmanvaihto (apuvälineenä): 10 tippaa yhtä inhalaatiota kohti.

Ipraterol-native -valmistetta saa käyttää alle 6-vuotiailla lapsilla (paino alle 22 kg) vain lääkärin tarkassa valvonnassa. Yhden annoksen koko määritetään nopeudella 2 tippaa (0,1 ml) / 1 kg lapsen painoa, mutta enintään 10 tippaa / 1 inhalaatio. Suurin päivittäinen annos on 30 tippaa (1,5 ml).

Nebulisaattorin käyttöohjeita on noudatettava, mukaan lukien säännöllinen huolellinen hoito.

Sivuvaikutukset

keskus- ja ääreishermoston puolelta: usein - hermostuneisuus, luuston lihasten vähäinen vapina; harvoin - päänsärky, huimaus; hyvin harvoin - psyyken muutos;
sydämen ja verisuonten puolelta: usein - takykardia (mukaan lukien supraventrikulaarinen takykardia), sydämentykytys (useammin raskauttavilla tekijöillä); harvoin (suuria annoksia käytettäessä) - rytmihäiriöt (mukaan lukien eteisvärinä), diastolisen verenpaineen lasku (DBP), systolisen verenpaineen nousu (SBP);
hengityselimistä: harvoin - nielutulehdus, hengitysteiden paikallinen ärsytys, yskä; hyvin harvoin - kurkunpään kouristus, paradoksaalinen bronkospasmi;
maha-suolikanavasta: usein - suun kuivuminen; harvoin - oksentelu, ummetus, heikentynyt ruoansulatuskanavan liikkuvuus, ripuli (useammin kystisen fibroosin kanssa);
näköelimen puolelta: jos liuos pääsee silmiin - silmämunan kipu, lisääntynyt silmänpaine, mydriaasi, glaukooma; hyvin harvoin - palautuvat mukautumishäiriöt, glaukooma, jonka oireina ovat sidekalvon hyperemia, sarveiskalvon (strooma) ödeema, epämukavuus tai kipu silmämunassa, näön hämärtyminen, värillisten täplien tai halon ulkonäkö silmien edessä;
immuunijärjestelmästä: harvoin - ihottuma, nokkosihottuma, kielen, huulten ja / tai kasvojen angioedeema;
muut reaktiot: yleinen heikkous, liikahikoilu (lisääntynyt hikoilu), virtsaumpi, hypokalemia, lihaskipu.

Yliannostus

oireet: todennäköisimpiä oireita, jotka yleensä liittyvät fenoterolin toimintaan ja johtuvat β-adrenergisten reseptorien liiallisesta stimulaatiosta, ovat vapina, verenpaineen nousu, systolisen ja diastolisen verenpaineen välisen aukon kasvu, takykardia, sydämentykytys, angina pectoris, rytmihäiriöt, kasvojen punoitus, rintakehän takana oleva tunne, lisääntynyt metabolinen asidoosi, keuhkoputkien tukos. Ipratropiumbromidin yliannostuksesta johtuen silmien sopeutumisessa, suun kuivumisessa saattaa esiintyä lievää häiriötä, ottaen huomioon terapeuttisen vaikutuksen leveys ja aineen paikallinen levitysmenetelmä, ne ovat yleensä heikosti ilmentyneitä ja ohimeneviä;
Hoito: Ipraterol-native-inhalaatioliuoksen käyttö on lopetettava, minkä jälkeen veren happo-emästasapainon seurannasta saadut tiedot määrätään rauhoittaviksi, rauhoittaviksi (anksiolyytteiksi). Voimakas hoito voi olla tarpeen vakavan yliannostuksen hoitamiseksi. Spesifisenä vastalääkkeenä sallitaan selektiivisten beeta- _1- adrenergisten salpaajien käyttö. Tällöin beetasalpaajan annos on valittava huolellisesti ottaen huomioon keuhkoputkien tukkeuman mahdollinen lisääntyminen potilailla, joilla on krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus tai keuhkoastma, joka voi johtaa vakavan bronkospasmin kehittymiseen kuolemaan asti.

erityisohjeet

Jos äkillinen hengitysvaikeus (hengenahdistus) etenee nopeasti, ota heti yhteys lääkäriin.

Pitkäaikaisessa ipraterolihoidossa potilailla, joilla on keuhkoastma tai lievä tai kohtalainen krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus, lääkkeen oireenmukaista käyttöä pidetään parempana.

Kroonisen obstruktiivisen keuhkosairauden ja keuhkoastman vaikeissa muodoissa tarvitaan samanaikainen asianmukainen tulehdusta estävä hoito hengitysteiden tulehdusprosessien ja taudin kulun hallitsemiseksi.

Jos keuhkoputkien tukkeuman lievittämiseen tarvitaan säännöllisesti suurentavia annoksia, se voi aiheuttaa hallitsemattoman heikkenemisen taudin aikana johtuen beeta ₂ -adrenomimeettisen aineen pitoisuudesta Ipraterol-native: ssä. On tärkeää pitää mielessä, että beeta ₂ -agonistien annoksen jatkuva lisääminen lisääntyvän keuhkoputkien tukkeuman lievittämiseksi on perusteetonta ja vaarallista. Siksi sinun on muutettava hoitosuunnitelma täydentämällä sitä sellaisilla inhaloitavilla glukokortikosteroideilla, jotka estävät tulehduksen ja hengenvaarallisen taudin pahenemisen.

Kystisen fibroosin kanssa maha-suolikanavan liikkuvuuden rikkominen on mahdollista.

On muistettava, että hypoksian yhteydessä hypokalemian negatiivinen vaikutus sykkeeseen voi lisääntyä.

Muita sympatomimeettisiä keuhkoputkia laajentavia aineita voidaan käyttää samanaikaisesti Ipraterol-natiivin inhalaatioliuoksen kanssa vain lääkärin valvonnassa.

Ipraterol-native-lääkettä määrättäessä potilasta on neuvottava yksityiskohtaisesti sen käyttöä koskevista säännöistä. Älä anna liuoksen päästä silmiin, varsinkin jos sinulla on taipumusta glaukooman kehittymiseen. Inhalaatiosumutinta käytettäessä on suositeltavaa käyttää suukappale tai naamio tiiviisti kasvoihin.

Vaikutus ajokykyyn ja monimutkaisiin mekanismeihin

Ipraterol-native -hoidon aikana esiintyvän huimauksen ja näön hämärtymisen todennäköisyyden vuoksi potilaiden tulee olla varovaisia ajaessaan autoa ja työskennellessään monimutkaisten mekanismien kanssa.

Käyttö raskauden ja imetyksen aikana

Raskaana olevat naiset ovat vasta-aiheisia käyttämään Ipraterol-native -valmistetta raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana.

Yhdistettyä keuhkoputkia laajentavaa lääkettä on määrättävä varoen raskauden II-III kolmanneksella raskauden mahdollisen heikkenemisen vuoksi ja imetyksen aikana.

On pidettävä mielessä, että fenoterolilla voi olla estävä vaikutus kohdun supistumiseen ja tunkeutuu äidinmaitoon.

Lapsuuden käyttö

Ipraterol-native -valmistetta tulee käyttää varoen alle 6-vuotiailla lapsilla.

Huumeiden vuorovaikutus

Samanaikainen käyttö Ipraterol-native: n kanssa:

muut antikolinergiset lääkkeet: niiden pitkäaikaista samanaikaista käyttöä Ipraterol-native -valmisteen kanssa ei suositella tietojen puutteen vuoksi;
kromogliinihappo, glukokortikosteroidit: niiden lisätarkoitus auttaa lisäämään hoidon tehokkuutta;
beeta-adrenergiset agonistit, systeemiset antikolinergit, teofylliini ja muut ksantiinijohdannaiset: samanaikainen hoito näiden lääkkeiden kanssa voi parantaa liuoksen keuhkoputkia laajentavaa vaikutusta ja johtaa ei-toivottujen reaktioiden pahenemiseen;
beetasalpaajat: voivat osaltaan heikentää merkittävästi ipraterolista natiivin keuhkoputkia laajentavaa vaikutusta;
diureetit, ksantiinijohdannaiset, glukokortikosteroidit: nykyisen hypokalemian mahdollinen lisääntyminen tällä yhdistelmällä tulisi ottaa huomioon, erityisesti potilailla, joilla on vaikea obstruktiivisten hengitystiesairauksien muoto; tällä yhdistelmällä suositellaan seerumin kaliumpitoisuuden seurantaa;
Digoksiini: Hypokalemiapotilailla digoksiini saattaa lisätä rytmihäiriöiden riskiä. Jos digoksiinia on tarpeen ottaa, veriseerumin kaliumpitoisuutta on seurattava säännöllisesti.
monoamiinioksidaasin (MAO) estäjät, trisykliset masennuslääkkeet: on oltava varovainen, kun niitä käytetään yhdessä Ipraterol-natiivin kanssa sen beeta-adrenergisen toiminnan lisääntymisen vuoksi
halotaani, trikloorietyleeni, enfluraani: yleisanestesia halogenoitujen hiilivetypuudutteiden inhalaatiolla voi lisätä lääkkeen vaikutusta sydän- ja verisuonijärjestelmään.

Analogit

Ipraterolista syntyperäiset analogit ovat Ipraterol-aeronautti, Berodual N, Berodual, Inspirax, Fenipra, Astmasol-SOLOfarm jne.

Varastointiehdot

Pidä poissa lasten ulottuvilta.

Säilytä korkeintaan 25 ° C: n lämpötilassa pimeässä, suojaa jäätymiseltä

Kestoaika on 2 vuotta.

Apteekeista luovuttamisen ehdot

Annetaan reseptillä.

Arvostelut ipraterolista

Ipraterolista syntyperäisen arvostelut ovat melko ristiriitaisia. Useimmat potilaat ilmoittavat lääkkeen tehokkuuden keuhkoputkien astman, kroonisen keuhkoputkentulehduksen, keuhkokuumeen ja hengenahdistuksen oireiden hoidossa. He huomauttavat, että lääke lievittää hengitystä nopeasti tukehtumishyökkäysten aikana aiheuttamatta samalla sivuvaikutuksia.

Samaan aikaan on usein negatiivisia arvioita potilaille, joille ipraterolikylä ei auttanut.